被保险人

保单号码

投保险种

保险标的

保险金额

保险期限

年   月   日至    年   月   日

出险地点

出险时间

年    月   日    时   分

出险原因

报案时间

     年    月   日    时   分

报案人姓名

联系电话

出险经过、事故原因、施救经过及受损情况描述（必要时可加附页）：

受损标的投保其他保险情况

拥有保险利益的其他方

估计损失金额

索赔金额

本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。现根据保险合同的约定，向贵公司提出出险通知及索赔申请。对于事故原因涉及第三方的责任，本人未放弃向第三方请求赔偿的权利。

（若团体客户）投保单位签章：

保险公司意见：

年    月    日

被保险人及其代表（签字/盖章）：

被保险人联系方式：  

报案号：

 年    月    日

经办人：

反保险欺诈提示

为了维护您的合法权益，现将与保险欺诈有关的法律责任提示如下：

【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。(摘自《中华人民共和国刑法》第198条)

【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚。（摘自《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21条）

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。（摘自《中华人民共和国保险法》第16条）