公示催告申请书

申 请 人：                        联系电话：

住所地：                          邮  编：

法定代表人：                      职  务：

申请人于      年      月     日在                      

因                    遗失        银行汇票 票据一份，该票据记载事项如下：

票据名称：            银行汇票

票据号码：

出票日期：

提示付款期限：自出票之日起壹个月

出票金额：

申 请 人：

申请人住所地：

收 款 人：

出 票 行：

出票行地址：

最后持票人：

现依法向你院申请公示催告，要求判决宣告上述票据无效。

申请人（签名或盖章）：

二0    年    月    日