公示催告申请书

申 请 人：                              联系电话：

住所地（住址）：                         邮  编：

法定代表人：                            职  务：

申请人于      年      月     日在                       

因                       遗失（或被盗、丧失）           票据一份，该票据记载事项如下：

票据名称：

票据号码：

出票日期：

汇票到期日期：

出票金额：

出 票 人：

收 款 人：

付款行（承兑行）：

付款行地址：

第一被背书人：

第二被背书人：

第三被背书人：

… …

最后持票人：

现依法向你院申请公示催告，要求宣告上述票据无效。

申请人（签名或盖章）：

二0    年    月    日